ข้ามไปที่เนื้อหาหลัก

สรุปประเด็น ผลการดำเนินงานโรคเบาหวาน ความดันโลหิตสูง กรณีนิเทศติดตามงานจาก สสจ.สกลนคร รอบที่ 2 ปีงบประมาณ 2559

สรุปประเด็น ผลการดำเนินงานโรคเบาหวาน ความดันโลหิตสูง
กรณีนิเทศติดตามงานจาก สสจ.สกลนคร รอบที่ 2 ปีงบประมาณ 2559

ความเป็นมาและความสำคัญ
โรคที่พบมากในอำเภอนิคมน้ำอูน   คือ โรคความดันโลหิตสูงและโรคเบาหวานซึ่งมีอัตราป่วยเพิ่มขึ้นทุกปีซึ่งสอดคล้องกับโครงการสนองน้ำพระราชหฤทัยในหลวงทรงห่วงใยสุขภาพประชาชนเน้นการตรวจสุขภาพเชิงรุกโดยให้อาสาสมัครสาธารณสุขและเจ้าหน้าที่สาธารณสุขทุกระดับดำเนินการคัดกรองโรคความดันโลหิตและโรคเบาหวานในประชาชนอายุตั้งแต่ ๑๕ ปีขึ้นไป ทั่วประเทศให้ได้ไม่น้อยกว่าร้อยละ ๙๐ เพื่อจำแนกเป็นกลุ่มปกติ กลุ่มเสี่ยง กลุ่มสงสัย ผู้ป่วยรายใหม่ กลุ่มป่วยที่ไม่มีภาวะแทรกซ้อนและกลุ่มป่วยที่มีภาวะแทรกซ้อนเพื่อจะได้วางกลยุทธ์เชิงรุกในการดูแลประชาชนอย่างต่อเนื่องให้ประชาชนได้รับทราบภาวะสุขภาพของตนเองและสุขภาพการบริการที่ครบวงจรโดยมี การคัดกรองกลุ่มประชากรทั้งหมดเพื่อค้นหาผู้ ป่วยรายใหม่ การส่งเสริมป้องกันเพื่อลดภาวะแทรกซ้อนในกลุ่มป่วย การฟื้นฟูสภาพในกลุ่มที่มีภาวะแทรกซ้อนและการส่งเสริมป้องกันโรคโดยชุมชนเพื่อเฝ้าระวังและลดพฤติกรรมเสี่ยงโดยมีการใช้ข้อมูลร่วมกันระหว่างชุมชนและสถานบริการจากสถานะสุขภาพของประชาชนมีแนวโน้มเจ็บป่วยด้วยโรคไม่ติดต่อหรือโรคเรื้อรังสูงขึ้น โดยเฉพาะโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูงซึ่งเป็นโรคเรื้อรังสำคัญซึ่งเกิดจากพฤติกรรมที่ไม่เหมาะสม
เช่น การรับประทานอาหารที่ไม่เหมาะกับตนเอง การขาดการออกกำลังกายและปัญหาสุขภาพจิต ซึ่งจะนำไปสู่
ภาวะแทรกซ้อนด้วยโรคหลอดเลือดสมองโรคหลอดเลือดหัวใจ  ตาบอดจากเบาหวานและภาวะไตวายเรื้อรัง
มากขึ้น ซึ่งมีผลกระทบต่อคุณภาพชีวิตของผู้ป่วย และขาดการมีส่วนร่วมในการดำเนินงานของภาคีเครือข่ายใน
การจัดการดูแลสุขภาพของผู้ป่วยในกลุ่มดังกล่าว ตลอดจนการขาดกิจกรรมที่ส่งเสริมต่อการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมของประชาชน
ตารางที่ 1 แสดง 5 อันดับโรคผู้ป่วยนอก โรงพยาบาลนิคมน้ำอูน

ปีงบประมาณ 2558
ปีงบประมาณ 2559
DM
HT
HT
DM
Acute upper respiratory infection
Acute upper respiratory infection
Dyspepsia
Dyspepsia
Conjunctivitis
Acute pharyngitis

พบว่า  ระหว่างปีงบประมาณ 2558  –  2559 อำเภอนิคมน้ำอูน พบอัตราป่วยของผู้เข้ารับบริการที่โรงพยาบาลประเภทผู้ป่วยนอก  พบผู้มารับการรักษาด้วย 3 อันดับโรคที่สำคัญดังนี้  โรค  HT , DM  และ Acute bronchitis มาตลอด

แผนภูมิที่ 1จำนวนผู้ป่วยโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูงสะสมปีงบประมาณ 2559 

สถานบริการ
โรคเบาหวาน(ราย)
โรคความดันโลหิตสูง
PCU รพ.                  
183
261
รพสต.นาคำ
142
221
รพสต.หนองหลวง
96
139
รพสต.หนองบัวบาน
68
71
รพสต.โนนสุวรรณ
159
275
รวม
648
967

หมายเหตุ เป็นผู้ป่วยนอกเขตบริการ โรคเบาหวานจำนวน  8 ราย  ความดันโลหิตสูง 52 ราย


แผนภูมิที่2จำนวนผู้ป่วยโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูงรายใหม่

จากแผนภูมิที่ 2  พบว่าแนวโน้มการค้นพบโรครายใหม่ทั้งโรคความดันโลหิตสูง โรคเบาหวานมีแนวโน้มลดลง

เป้าหมาย/ตัวชี้วัด
1.เป้าหมาย
1.1) เพิ่มการเข้าถึงการบริการ   1.2) ลดภาวะแทรกซ้อนของโรค    1.3 ) เพิ่มมาตรฐานการบริการ
2.ตัวชี้วัดที่สำคัญ 
ตัวชี้วัดการดำเนินงานโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง ปีงบประมาณ 2559
ลำดับ
ตัวชี้วัด
เป้าหมาย
(ราย)
ผลงาน
(ราย)
ร้อยละ
เกณฑ์
1
  ร้อยละของประชาชนอายุ 35 ปีขึ้นไป ได้รับการตรวจคัดกรองโรคเบาหวาน  
4420
4342
98.24  
ผ่าน
2
  ร้อยละกลุ่มเสี่ยงและกลุ่มสงสัยป่วยDM 
4420  
600
13.57  
ผ่าน
3
  ร้อยละกลุ่มที่สงสัยป่วยDM  
4420
159
3.60  
ผ่าน
4
  อัตราป่วยรายใหม่ DM ปี 58  
5522 
34
0.62  
ผ่าน
5
  อัตราป่วยรายใหม่ DM ปี 59 
5648
32
0.57  
ผ่าน
6
  ร้อยละผู้ป่วย DM ควบคุมระดับน้ำตาลได้ดี FBS 
594
233
39.23  
ไม่ผ่าน
7
  ร้อยละผู้ป่วย DM ควบคุมระดับน้ำตาลได้ดี A1C  
248
103
41.53  
ผ่าน
8
  ร้อยละผู้ป่วย DM ควบคุมระดับน้ำตาลได้ดี (A1C หรือ FBS)  
480
275
57.29  
ผ่าน
9
  อัตราผู้ป่วยเบาหวานได้รับการตรวจ HbA1c ประจำปี 
594
248 
41.75  
ไม่ผ่าน
10
  ร้อยละผู้ป่วย DM ได้รับการคัดกรองภาวะแทรกซ้อนตา 
594
458
77.10  
ไม่ผ่าน
11
  ร้อยละผู้ป่วย DM มีภาวะแทรกซ้อนทางตา  
594
43
7.24  
ผ่าน
12
  ร้อยละผู้ป่วย DM ได้รับการคัดกรองภาวะแทรกซ้อนไต 
594
513
86.36  
ผ่าน
13
  ร้อยละผู้ป่วย DM มีภาวะแทรกซ้อนทางไต 
513
183
35.67  
ไม่ผ่าน
14
  ร้อยละผู้ป่วย DM/HT ที่มีภาวะแทรกซ้อนทางไต Stage 1  
244
56
22.95  
ผ่าน
14
  ร้อยละผู้ป่วย DM/HT ที่มีภาวะแทรกซ้อนทางไต Stage 2 
244
56
22.95  
ผ่าน
15
  ร้อยละผู้ป่วย DM/HT ที่มีภาวะแทรกซ้อนทางไต Stage 3a  
244
33
13.52  
ผ่าน
16
  ร้อยละผู้ป่วย DM/HT ที่มีภาวะแทรกซ้อนทางไต Stage 3b
244
43
18.00  
ผ่าน
17
  ร้อยละผู้ป่วย DM/HT ที่มีภาวะแทรกซ้อนทางไต Stage 4  
244
45
18.44  
ผ่าน
18
  ร้อยละผู้ป่วย DM/HT ที่มีภาวะแทรกซ้อนทางไต stage 3 ขึ้นไป  
255
110
43.14  
ผ่าน
19
  ร้อยละผู้ป่วย DM ได้รับการคัดกรองภาวะแทรกซ้อนเท้า  
594
448
75.42  
ไม่ผ่าน
20
  ร้อยละผู้ป่วย DM มีภาวะแทรกซ้อนที่เท้า 
594
0.00  
0.00  
ผ่าน
21
  ร้อยละผู้ป่วย DM ได้รับการคัดกรองภาวะแทรกซ้อนช่องปาก  
594
568
95.62  
ผ่าน
22
  ร้อยละของประชาชนอายุ 35 ปีขึ้นไป ได้รับการตรวจคัดกรอง  โรคความดันโลหิตสูง  
4420 
4347
98.35  
ผ่าน
23
  ร้อยละกลุ่มเสี่ยงและกลุ่มสงสัยป่วยHT 
4420
1910
43.21  
ไม่ผ่าน
24
  ร้อยละกลุ่มที่สงสัยป่วย HT 
4420
288
6.52  
ผ่าน
25
  อัตราป่วยรายใหม่ HT ปี 58  
5522
72
1.30  
ผ่าน
26
  อัตราป่วยรายใหม่ HT ปี 59  
5648
53
0.94  
ผ่าน
27
  ร้อยละผู้ป่วย HT ควบคุมระดับความดันโลหิตได้ดี 
768
688
89.58  
ผ่าน
28
  ร้อยละผู้ป่วย HT ได้รับการคัดกรองภาวะแทรกซ้อนไต 
835
634
75.93  
ไม่ผ่าน
29
  ร้อยละผู้ป่วย HT มีภาวะแทรกซ้อนทางไต  
634
212
33.44  
ไม่ผ่าน
30
  อัตราตายจากโรคหลอดเลือดหัวใจ  
10760
0.00  
0.00  
ผ่าน
(ที่มาของข้อมูล COCKPIT 2559 สำนักงานสาธารณสุขสกลนคร ณ ตุลาคม 2558 – มิถุนายน 2559)
กระบวนการพัฒนา
เพื่อให้ทราบถึงสถานการณ์ และอุบัติการณ์โรคความดันโลหิตสูงและโรคเบาหวานได้ อย่างแท้จริงเพื่อ
จะได้นำข้อมูลเพื่อการวางแผนการบริหารจัดการ การจัดบริการสุขภาพและการแบ่งหน้าที่ความรับผิดชอบใน
การปฏิบัติงานของบุคลากรที่เกี่ยวข้องอันจะทำให้ไปสู่การแก้ไขปัญหา เพื่อประชาชนในพื้นที่อย่างแท้จริง
จากสถานการณ์ข้อมูลข้างต้นได้วิเคราะห์ปัญหาและสาเหตุดังนี้
ระบบงาน


ฉะนั้นการแก้ไขปัญหาการเกิดโรคความดันโลหิตสูงและเบาหวานจึงรับการคัดเลือกจากคณะกรรมการ
ประสานงานสาธารณสุขอำเภอนิคมน้ำอูนและทีมสุขภาพที่เกี่ยวข้องให้เป็นปัญหาสาธารณสุขที่สำคัญเป็นจุดเน้น (Pin point) ในปีงบประมาณ 2559 – 2560
วิเคราะห์การบริหารจัดการ
ปีงบประมาณ 2558 เครือข่ายNCD คปสอ.นิคมน้ำอูน ได้กำหนดมาตรการการแก้ไขปัญหาโรคเบาหวาน ความดันโลหิตสูง ดังนี้
1.  กำหนด Road Map การพัฒนา
2.  กำหนดกลยุทธ์
2.1 ระดับ Primary Care Prevention เป็นส่วนของเครือข่ายบริการปฐมภูมิ มีหน้าที่รับผิดชอบในการคัดกรองการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม 3 อ. 2 ส.  คลินิก DPAC   ส่งเสริม การจัดตั้งชมรมสุขภาพในหมู่บ้าน  ส่งเสริมการมีแกนนำสร้างเสริมสุขภาพในหมู่บ้าน  เป็นต้น
2.2 ระดับ Secondary Care Prevention เป็นส่วนของเครือข่ายในการดูแลผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูง และโรคเบาหวาน
2.3 ระดับ Tertiary Care Prevention มีหน้าที่รับผิดชอบในการรักษา
2.4 ระดับ Rehabilitate มีหน้าที่รับผิดชอบการฟื้นฟู
2.5 ระดับ Data Center มีหน้าที่รับผิดชอบระบบเทคโนโลยีและสารสนเทศ



ผลการดำเนินงานในเชิงปริมาณ (Output) และคุณภาพ (Outcome/Impact)
1.  ผลการคัดกรองโรคเบาหวานในประชากรกลุ่มเป้าหมาย
ร้อยละของประชาชนอายุ 35 ปีขึ้นไป  ได้รับการตรวจคัดกรองโรคเบาหวาน
หน่วยบริการ
เป้าหมาย
ผลงาน
ร้อยละ/อัตรา
  รพ.สต.โนนสุวรรณ ตำบลสุวรรณคาม
1,277
1,270
99.45
  รพ.สต.นาคำ ตำบลนิคมน้ำอูน
897
892
99.44
 รพ.สต.หนองหลวง ตำบลนิคมน้ำอูน
557
542
97.31
  รพ.สต.หนองบัวบาน ตำบลหนองบัว
609
592
97.21
  โรงพยาบาลนิคมน้ำอูน
1,081
1,045
96.67
รวม
4,421
4,341
98.19

คปสอ.นิคมน้ำอูนได้เริ่มดำเนินการคัดกรองโรคเบาหวาน โดยกลุ่มเป้าหมายเป็นประชาชนอายุ  35  ปี  ขึ้นไปที่ไม่ป่วยด้วยโรคเบาหวานซึ่งมี ผลการคัดกรองในภาพรวม ( ปี  2559)  ร้อยละ 98.19
 2.  ผลการคัดกรองโรคความดันโลหิตสูงในประชากรกลุ่มเป้าหมาย
 ตารางที่ 5  ร้อยละของประชาชนอายุ 35 ปีขึ้นไป ได้รับการตรวจคัดกรองโรคความดันโลหิตสูง
หน่วยบริการ
เป้าหมาย
ผลงาน
ร้อยละ/อัตรา
  รพ.สต.โนนสุวรรณ ตำบลสุวรรณคาม
1,277  
1,270  
99.45  
  รพ.สต.นาคำ ตำบลนิคมน้ำอูน
897  
892  
99.44  
 รพ.สต.หนองหลวง ตำบลนิคมน้ำอูน
609  
595  
97.70  
  รพ.สต.หนองบัวบาน ตำบลหนองบัว
557  
542  
97.31  
  โรงพยาบาลนิคมน้ำอูน
1,081  
1,047  
96.85  
รวม
4,421  
4,346  
98.30  

คปสอ.นิคมน้ำอูน ได้ เริ่มดำเนินการคัดกรองความดันโลหิตสูง โดยกลุ่มเป้าหมายเป็นประชาชนอายุ  35  ปี ขึ้นไปที่ไม่ป่วยด้วยโรคความดันโลหิตสูงซึ่งมี ผลการคัดกรองในภาพรวม ( ปี  2559) ร้อย 98. .30  

ตารางที่ 6  จำนวนผู้ป่วยด้วยโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูงรายใหม่ ปี งบประมาณ 2559
หน่วยบริการ
เบาหวานรายใหม่
ความดันโลหิตสูงรายใหม่
เป้าหมาย
ผลงาน
ร้อยละ/อัตรา
เป้าหมาย
ผลงาน
ร้อยละ/อัตรา
  รพ.สต.โนนสุวรรณ ตำบลสุวรรณคาม
692  
2  
0.29  
1,602  
11
0.69
  รพ.สต.นาคำ ตำบลนิคมน้ำอูน
1,602  
7  
0.44  
1,161  
13
1.12
 รพ.สต.หนองหลวง ตำบลนิคมน้ำอูน
1,161  
6  
0.52  
785   
17
2.17
  รพ.สต.หนองบัวบาน ตำบลหนองบัว
785  
6  
0.76  
692 
2
0.29
  โรงพยาบาลนิคมน้ำอูน
1,409  
11  
0.78  
1,409  
10
0.71
รวม
5,649  
32  
0.57  
5,649  
53
0.94

3.  จำนวนผู้ป่วยโรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูง
แผนภูมิ ที่ 7   จำนวนผู้ป่วยโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูง ปีงบประมาณ 2559
สถานบริการ
โรคเบาหวาน(ราย)
โรคความดันโลหิตสูง
PCU รพ.                  
183
261
รพสต.นาคำ
142
221
รพสต.หนองหลวง
96
139
รพสต.หนองบัวบาน
68
71
รพสต.โนนสุวรรณ
159
275
รวม
648
967


ตัวชี้วัดการดำเนินงานโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง ปีงบประมาณ 2559
ลำดับ
ตัวชี้วัด
เป้าหมาย
(ราย)
ผลงาน
(ราย)
ร้อยละ/อัตรา
เกณฑ์
1
  ร้อยละของประชาชนอายุ 35 ปีขึ้นไป ได้รับการตรวจคัดกรอง       โรคเบาหวาน 
4420
4342
98.24  
ผ่าน
2
  ร้อยละกลุ่มเสี่ยงและกลุ่มสงสัยป่วยDM 
4420  
600
13.57  
ผ่าน
3
  ร้อยละกลุ่มที่สงสัยป่วยDM  
4420
159
3.60  
ผ่าน
4
  อัตราป่วยรายใหม่ DM ปี 58  
5522 
34
0.62  
ผ่าน
5
  อัตราป่วยรายใหม่ DM ปี 59 
5648
32
0.57  
ผ่าน
6
  ร้อยละผู้ป่วย DM ควบคุมระดับน้ำตาลได้ดี FBS 
594
233
39.23  
ไม่ผ่าน
7
  ร้อยละผู้ป่วย DM ควบคุมระดับน้ำตาลได้ดี A1C  
248
103
41.53  
ผ่าน
8
  ร้อยละผู้ป่วย DM ควบคุมระดับน้ำตาลได้ดี (A1C หรือ FBS)  
480
275
57.29  
ผ่าน
9
  อัตราผู้ป่วยเบาหวานได้รับการตรวจ HbA1c ประจำปี 
594
248 
41.75  
ไม่ผ่าน
10
  ร้อยละผู้ป่วย DM ได้รับการคัดกรองภาวะแทรกซ้อนตา 
594
458
77.10  
ไม่ผ่าน
11
  ร้อยละผู้ป่วย DM มีภาวะแทรกซ้อนทางตา  
594
43
7.24  
ผ่าน
12
  ร้อยละผู้ป่วย DM ได้รับการคัดกรองภาวะแทรกซ้อนไต 
594
513
86.36  
ผ่าน
13
  ร้อยละผู้ป่วย DM มีภาวะแทรกซ้อนทางไต 
513
183
35.67  
ไม่ผ่าน
14
  ร้อยละผู้ป่วย DM/HT ที่มีภาวะแทรกซ้อนทางไต Stage 1  
244
56
22.95  
ผ่าน
14
  ร้อยละผู้ป่วย DM/HT ที่มีภาวะแทรกซ้อนทางไต Stage 2 
244
56
22.95  
ผ่าน
15
  ร้อยละผู้ป่วย DM/HT ที่มีภาวะแทรกซ้อนทางไต Stage 3a  
244
33
13.52  
ผ่าน
16
  ร้อยละผู้ป่วย DM/HT ที่มีภาวะแทรกซ้อนทางไต Stage 3b
244
43
18.00  
ผ่าน
17
  ร้อยละผู้ป่วย DM/HT ที่มีภาวะแทรกซ้อนทางไต Stage 4  
244
45
18.44  
ผ่าน
18
  ร้อยละผู้ป่วย DM/HT ที่มีภาวะแทรกซ้อนทางไต stage 3 ขึ้นไป  
255
110
43.14  
ผ่าน
19
  ร้อยละผู้ป่วย DM ได้รับการคัดกรองภาวะแทรกซ้อนเท้า  
594
448
75.42  
ไม่ผ่าน
20
  ร้อยละผู้ป่วย DM มีภาวะแทรกซ้อนที่เท้า 
594
0.00  
0.00  
ผ่าน
21
  ร้อยละผู้ป่วย DM ได้รับการคัดกรองภาวะแทรกซ้อนช่องปาก  
594
568
95.62  
ผ่าน
22
  ร้อยละของประชาชนอายุ 35 ปีขึ้นไป ได้รับการตรวจคัดกรอง
  โรคความดันโลหิตสูง  
4420 
4347
98.35  
ผ่าน
23
  ร้อยละกลุ่มเสี่ยงและกลุ่มสงสัยป่วยHT 
4420
1910
43.21  
ไม่ผ่าน
24
  ร้อยละกลุ่มที่สงสัยป่วย HT 
4420
288
6.52  
ผ่าน
25
  อัตราป่วยรายใหม่ HT ปี 58  
5522
72
1.30  
ผ่าน
26
  อัตราป่วยรายใหม่ HT ปี 59  
5648
53
0.94  
ผ่าน
27
  ร้อยละผู้ป่วย HT ควบคุมระดับความดันโลหิตได้ดี 
768
688
89.58  
ผ่าน
28
  ร้อยละผู้ป่วย HT ได้รับการคัดกรองภาวะแทรกซ้อนไต 
835
634
75.93  
ไม่ผ่าน
29
  ร้อยละผู้ป่วย HT มีภาวะแทรกซ้อนทางไต  
634
212
33.44  
ไม่ผ่าน
30
  อัตราตายจากโรคหลอดเลือดหัวใจ  
10760
0.00  
0.00  
ผ่าน
(ที่มาของข้อมูล COCKPIT 2559 สำนักงานสาธารณสุขสกลนคร ณ ตุลาคม 2558 – มิถุนายน 2559)
ปัญหาและอุปสรรคในการดำเนินงาน
          ในการดำเนินงานป้องกันและควบคุมโรคเบาหวาน  ความดันโลหิตสูง  พบว่า มีผลการดำเนินงานหลายตัวชี้วัดที่ยังไม่ผ่านเกณฑ์ ทางทีม คปสอ.ได้ประชุมและเริ่มดำเนินการแก้ไขปัญหาดังกล่าว ขอสรุปดังตารางการจัดการดังนี้
ลำดับ
ตัวชี้วัด
ปัญหา
การจัดการ/แนวทางแก้ไข
ผลการดำเนินการ
1
ความชุกของภาวะอ้วน (BMI>=25) และหรือภาวะอ้วนลงพุง (ชาย>=90 ซม. หญิง=80 ซม.)
ขาดการออกกำลังกาย ไม่ควบคุมอาหาร
จัดโครงการตั้งชมรมได้แก่ ชมรมโรคเรื้อรังและชมรมรักสุขภาพในชุมชน เพื่อกระตุ้นการออกกำลังกาย
ดำเนินการแล้วในเดือนมกราคม
2
ร้อยละกลุ่มเสี่ยงและกลุ่มสงสัยป่วยHT
ขาดการออกกำลังกาย ไม่ควบคุมอาหาร
-โครงการชมรมโรคเรื้อรังในชุมชน
- อบรมปรับเปลี่ยนพฤติกรรมกลุ่มเสี่ยง
ดำเนินการแล้ว
3
ร้อยละผู้ป่วย DM ควบคุมระดับน้ำตาลได้ดี FBS
 ระบบกระบวนการการให้บริการให้ความรู้ในคลินิก การปรับเปลี่ยนพฤติกรรม  ผู้ป่วยยังขาดความตระหนัก
โครงการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในผู้ป่วยกลุ่มที่ควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดไม่ได้,การจัดการรายกรณี
ดำเนินการแล้ว
4
อัตราผู้ป่วยเบาหวานได้รับการตรวจ HbA1c ประจำปี
การลงข้อมูลไม่ครอบคลุมระหว่าง Lab link, Lab F/U
การเชื่อมต่อระบบ LAB และ ทะเบียนคลินิกโรคเรื้อรัง
-การจัดการแก้ไขและปรับปรุงระบบ IT,
-ทะเบียนคลินิกพิเศษ
- RCA พบปัญหาการบันทึกข้อมูล
- วางแผนพัฒนาศักยภาพบุคคลกรในการบันทึกข้อมูลให้สมบูรณ์
เริ่มดำเนินการแล้วตั้งแต่พฤษภาคม 2559
(การพัฒนาศักยภาพการบันทึกข้อมูลได้รับความอนุเคราะห์ที่ปรึกษาจากทีม สสจ.หนองคาย กิจกรรมอยู่ระหว่างการดำเนินการติดต่อวิทยากรภายนอก)
5
ร้อยละผู้ป่วย DM ได้รับการคัดกรองภาวะแทรกซ้อนตา
-ทัศนคติในการตรวจในเชิงลบ
(กลัวปัญหาตามัว  ตาบอด)
-ไม่มีเครื่องตรวจ fundus camera
-ชี้แจง  ประชาคม  ให้ข้อมูลรายบุคคล  บริการรถรับส่ง( ดำเนินการแล้วเสร็จเป็นจำนวน 4 รอบ เหลือกลุ่มผู้ป่วยที่ปฏิเสธการรักษา วางแผนสร้างทัศนคติในการตรวจคัดกรองตา ประสานร่วมกับงานจิตเวช)
-ประสานโรงพยาบาลพระอาจารย์แบน ธนกโรในการติดต่อขอความอนุเคราะห์ยืมเครื่องตรวจ
ดำเนินการแล้วตั้งแต่กุมภาพันธ์
ลำดับ
ตัวชี้วัด
ปัญหา
การจัดการ/แนวทางแก้ไข
ผลการดำเนินการ
6
ร้อยละผู้ป่วย DM มีภาวะแทรกซ้อนทางไต
การควบคุมระดับน้ำตาลไม่ได้  การรับประทานอาหารรสเค็ม
การจัดการรายกรณี
จัดตั้ง CKD Clinic
ให้ความรู้โดยโภชนากร
ดำเนินการแล้วตั้งแต่กันยายน 2558
7
ร้อยละผู้ป่วย DM ได้รับการคัดกรองภาวะแทรกซ้อนเท้า
ช่วงเปลี่ยนนักกายภาพคนใหม่และอยู่ระหว่างการดำเนินการตรวจ
กายภาพบำบัดสัญจรออกตรวจใน รพสต.
อยู่ระหว่างดำเนินการ
8
ร้อยละผู้ป่วย HT ได้รับการคัดกรองภาวะแทรกซ้อนไต
อยู่ระหว่างการตรวจ
อยู่ระหว่างการดำเนินการตรวจ
กำลังดำเนินการ
9
ร้อยละผู้ป่วย HT มีภาวะแทรกซ้อนทางไต
การควบคุมความดันโลหิตสูงไม่ได้  การรับประทานอาหารรสเค็ม
โครงการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม,การจัดการรายกรณีจัดตั้ง CKD Clinic
ดำเนินการแล้วในเดือนมกราคม
10
ร้อยละผู้ป่วย DM/HT ที่มีภาวะแทรกซ้อนทางไต stage 3 ขึ้นไป
ควบคุมระดับน้ำตาลและความดันโลหิตสูงไม่ได้
จัดตั้ง CKD clinic ในการดูแลใน รพ.,การเยี่ยมบ้าน
ดำเนินการในเดือนพฤษภาคม


ODOP การควบคุมโรคเบาหวาน ความดันโลหิตสูง ปีงบประมาณ 2559
“การขับเคลื่อนระบบสุขภาพโดยใช้โดยใช้ระบบสุขภาพอำเภอตามวิถีชุมชนอำเภอนิคมน้ำอูน”
ส่วนที่ 1 :  บริบทพื้นที่ และบริบทองค์กร
บริบทชุมชน :
แนวคิดการพัฒนาคุณภาพชีวิตของคนไทยเมื่อในอดีตมี ความเชื่อเบื้องต้นว่า  ประชาชนส่วน
ใหญ่ในชนบทของประเทศยังล้าหลังด้อยการศึกษา ขาดจิตสำนึกในการพัฒนาท้องถิ่น  มี ฐานะยากจนและขาดแคลนปัจจัยต่างๆที่จำเป็นต่อการดำรงชีวิต  ภาครัฐจึงจำเป็นจะต้องผลักดันนโยบายทรัพยากร ตั้งแต่ทิศทางการพัฒนา วิธีทำงาน  ความรู้  การบริหารจัดการฯลฯ  เข้ าไปสู่ชุมชนในลักษณะของการพัฒนาจากบนลงล่าง (TOP DOWN) ทั้งที่ในความจริงหาได้เป็นเช่นนั้นไม่ เพราะประชาชนส่วนใหญ่ในชนบทเป็นผู้มีความคิดมีความรู้ มีประสบการณ์   มีจิตสำนึกในการพัฒนาบ้านเกิดและสามารถพึ่งพาตนเองได้ แล้วในระดับหนึ่ง  การพัฒนาคุณภาพชีวิตของชุมชนไทยในชนบทตามแนวทางของรัฐในอดีต  จึงมิอาจตอบสนองต่อความต้องการและความจำเป็นที่แท้จริงของชุมชนในปัจจุบันได้
จากโครงสร้างประชากรอำเภอนิคมน้ำอูน จังหวัดสกลนคร  ประชากรส่วนใหญ่นับถือศาสนาพุทธการดำเนินชีวิตจึงเป็นไปตามความเชื่อทางศาสนา แต่วัฒนธรรม ประเพณี  และวิถีชุมชนที่มีอยู่เดิมกลับมีแนวโน้มการเปลี่ยนไปจากวิถีชีวิตที่รีบเร่ง ประชากรส่วนใหญ่ ประกอบอาชีพทางการเกษตร โดยเฉพาะกิจกรรมที่เกี่ยวกับ สวนยาง ไม่ว่าจะเป็นเจ้าของสวนยางเองหรือผู้รับจ้างตัดยาง มีรายได้ลดลง ความยากจน ความคิดที่แตกต่าง ความรู้สึกไม่มั่นคงในชีวิตและทรัพย์สินลดลงล้วนเป็นปัญหาสำหรับการพัฒนาคุณภาพชีวิตโดยเฉพาะอย่างยิ่ง คำว่า  “สุขภาพดี ”
บริบทองค์กร :
คปสอ.นิคมน้ำอูนมีภารกิจหลักที่สำคัญ   3 ประการ
1.  เป็นกลไกการประสานงานภายในและขับเคลื่อนระบบสุขภาพในระดับอำเภอของภาคส่วนหน่วยบริการในกระทรวงสาธารณสุข
2.  การเชื่อมต่อกับองค์การปกครองส่วนท้องถิ่น เป็นหุ้นส่วน (Partnership) ในการทำงานด้านคุณภาพ
3.  การขับเคลื่อนองค์กรภาคประชาชนในการร่วมสร้างสุขภาพ
อย่างไรก็ตาม  ที่ผ่านภารกิจที่สามารถปฏิบัติได้อย่างมีประสิทธิภาพที่สุด  เห็นจะเป็นภารกิ จ
ในประการที่หนึ่งเพียงข้อเดียว  เนื่องจากกระบวนทัศน์ เรื่องสุขภาพในมติเดิม ( TOP DOWN)เป็นเรื่องของการเจ็บป่วย  การรักษาพยาบาลและเป็นเรื่องของบุคลากรทางการแพทย์เท่านั้น  แต่เรื่อง  “สุขภาวะ” เป็นเรื่องคุณภาพชีวิตในมติ ทั้งกาย ใจ อารมณ์  สังคม จิตวิญญาณ และปัญญา  โดยครอบคลุมไม่เพียงเฉพาะปัจเจกบุคคลแต่ครอบคลุมไปถึงครอบครัวชุมชนและสาธารณะ  การดำเนินงานเพื่อนำไปสู่สุขภาวะ

ส่วนที่ 2: Unity District Health Team องค์ประกอบของทีมงานสุขภาพ
องค์ประกอบ ของคณะกรรมการ  DHS  มีด้วยกัน  2  คณะดังนี้
1.  คณะกรรมการบริหาร DHS อำเภอนิคมน้ำอูนมีที่มาจากการมองเห็นโอกาส ของอำนาจหน้าที่
ของหัวหน้าส่วนราชการส่วนภูมิภาค มาใช้ในการบริหารจัดการองค์กรในระดับอำเภอ มีโครงสร้างของคณะกรรมการ  ดังนี้
1.  นายอำเภอ                                                                ประธาน
2.  หัวหน้าส่วนราชการอำเภอทุกคน                                         กรรมการ
3.  ประธานชมรมกำนัน/ผู้ใหญ่บ้าน                                        กรรมการ
4.  ประธานชมรมผู้นำศาสนา                                               กรรมการ
5.  นายกองค์การบริหารส่วนตำบลทุกแห่ง                                กรรมการ
6.  ผู้อำนวยการโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลทุกแห่ง                 กรรมการ
7.  ประธาน อสม.                                                           กรรมการ
8.  ตัวแทนภาคประชาชน                                                   กรรมการ
9.  ผู้อำนวยการโรงพยาบาล          
บทบาทหน้าที่
มีอำนาจหน้าที่หลักในการกำกับดูแล  การตัดสินใจการให้แนวทางการปฏิบัติ หรือการสั่งการ
ให้ส่วนราชการปฏิบัติหรือให้ประสานงานตามมติที่ประชุม
2.  คณะกรรมการ ODOP   มีที่มาจากการเฟ้นหาบุคลากร ผู้ร่วมงานที่มีทัศนคติที่ดี ตามแนวคิด
DHS คือ ระบบการทำงานที่มุ่งร่วมกันแก้ไขปัญหาสุขภาพอย่างมีประสิทธิภาพบูรณาการภาคี เน้นเป้าหมาย ผ่านกระบวนการชื่นชมและจัดการความรู้ แบบอิงบริบทของแต่ละสถานที่
บทบาทหน้าที่
มีหน้าที่หลักในการดำเนินงานของระบบสุขภาพระดับอำเภอ  โดยร่วมกันทำงาน  อย่างมีส่วนร่วม
ส่งเสริมให้คนทำงาน มองเห็นคุณค่าในการทำงาน ร่วมแบ่งปันทรัพยากรและร่วมส่งเสริมการพัฒนาศักยภาพ
บุคลากรทุกระดับการนำเสนอ การจัดบริการตามบริบทชุมชน ให้คณะกรรมการบริหาร DHS อำเภอ

ส่วนที่ 3  : Customer focus
จากข้อมูลข้างต้น ระหว่างปีงบประมาณ 2557-2559 อำเภอนิคมน้ำอูน พบอัตราป่วยต่อแสน
ประชากรของผู้เข้ารับการรักษาที่โรงพยาบาล ประเภทผู้ป่วยนอก ตลอดระยะเวลา 3 ปี พบผู้มารับการ
รักษาด้วย ๓ อันดับโรคที่สำคัญดังนี้ โรค DM , HT และ URI มาตลอด โดยเบาหวาน   โรคความดันโลหิต
สูงมีแนวโน้มเพิ่มสูงขึ้น จากการสำรวจประชาชนผู้มารับบริการโดยการสัมภาษณ์  เรื่อง  ความรู้เกี่ยวกับ ภาวะเสี่ยงและอาการเตือนของโรค  เจ้าหน้าที่/บุคคลากรผู้ให้คำปรึกษาและวิธีการจัดการและควบคุมโรค ของ 3 อันดับโรคพบว่า ความรู้เรื่องโรคเบาหวาน  ประชาชนผู้มารับบริการ มีความรู้น้อยที่สุด จำนวนผู้ป่วยมีอัตราส่วนที่มากขึ้น
ฉะนั้น การแก้ไขปัญหาการเกิดโรคเบาหวาน  จึงได้รับการคัดเลือกจากคณะกรรมการบริหาร  DHS และคณะกรรมการ  ODOP และทีมสุขภาพที่เกี่ยวข้อง ให้เป็นปัญหาสาธารณสุขที่สำคัญเป็น โรค ODOP ของการดำเนินงาน DHS ในปี งบประมาณ 2559

ส่วนที่ 4  : Community participation
กระบวนการสร้างการมี ส่วนร่วมของประชาชนต่อประเด็น   ODOP ของอำเภอนิคมน้ำอูน  เริ่มจาก
ประชาชนผู้มารับบริการในสถานพยาบาล  ผู้นำชุมชนที่ได้พบปะจากสถานที่ประชุม และญาติผู้ป่วยที่ได้ พบปะจากการเยี่ยมบ้าน   งานบุญงานเลี้ยง การเข้าร่วมงานที่แต่ละส่วนราชการจัดขึ้น รวมไปถึงการเข้าร่วมพิธีกรรมทางศาสนาในวันสำคัญต่างๆ  สำหรับ ระดับของการมี ส่วนร่วม ทางคณะกรรมการบริหาร   DHS  จะพิจารณาโดยการสังเกตการณ์จากแนวคิด ความรู้สึก และผลการดำเนินงานที่ผ่านมาและแนวโน้มของความเป็นไปได้ต่อความคาดหวังของประชาชนและผู้มีส่วนได้เสียเป็นสำคัญ  โดยจะแบ่งระดับการมีส่วนร่วมของประชาชน เป็น 5 ระดับดังนี้
1.การให้ข้อมูลข่าวสาร (Inform) ถือเป็นการมีส่วนร่วมของประชาชนที่มีความสำคัญที่สุด เพราะถือเป็นก้าวแรกของการเปิดโอกาสให้ประชาชนเข้าสู่กระบวนการ ยามีส่วนร่วมในเรื่องต่างๆ เช่น เสียงตามสายของสถานพยาบาล บอร์ดนิทรรศการ ป้ายผ้าประชาสัมพันธ์ 
2.การรับฟังความคิดเห็น (Consult) เป็นกระบวนการที่เปิดให้ประชาชนมีส่วนร่วมในการให้ข้อมูล
ข้อเท็จจริงและความคิดเห็นเพื่อประกอบการตัดสินใจด้วยวิธี ต่าง ๆ เช่น การฟังการสนทนาของประชาชนในร้านค้า การรับฟังความคิดเห็นของประชาชนในการพบปะพูดคุยในทุกโอกาส  การสำรวจความคิดเห็น การจัดเวทีสาธารณะ การแสดงความเห็นผ่านกลุ่ม Social network เช่น Line
3.การเกี่ยวข้อง (Involve) เป็นการเปิดโอกาสให้ประชาชนมีส่วนร่วมในการปฏิบัติงาน หรือร่วม
เสนอแนะทางที่นำไปสู่การตัดสินใจเพื่อสร้างความมั่นใจให้ประชาชนว่าข้อมูลความคิดเห็นและความต้องการ
ของประชาชนจะถูกนำไปพิจารณาเป็นทางเลือกในการตัดสินใจ
4.ความร่วมมือ (Collaboration) เป็นการให้กลุ่มประชาชนผู้แทนภาคสาธารณะมีส่วนร่วม โดย
เป็นหุ้นส่วนกันในทุกขั้นตอนของการตัดสินใจ และมีการดำเนินกิจกรรมร่วมกันอย่างต่อเนื่อง   เช่น คณะกรรมการ ODOP ที่มีประชาชนร่วมเป็นกรรมการ
5.การเสริมอำนาจแก่ประชาชน (Empower) เป็นขั้นที่ให้บทบาทประชาชนในระดับสูงที่สุด โดยให้
ประชาชนเป็นผู้ตัดสินใจ เช่น การลงประชามติในประเด็นสาธารณะต่างๆการสร้างการมีส่วนร่วมของประชาชน อาจมีหลายระดับและหลายวิธีผสมปนเป บางวิธี สามารถทำได้เลยทันที  บางวิธีก็ต้องใช้เวลา ทั้งนี้ ขึ้นอยู่กับความเหมาะสมของแต่ละสถานการณ์ ทั้งในส่วนของประชาชนและศักยภาพของคณะกรรมการ ดังนั้นจึงจำเป็นที่จะต้องพัฒนาทักษะและศักยภาพกันไปด้วยกันทั้งสองส่วน

ส่วนที่ 5  : Appreciation and engagement
แนวทางที่ใช้ ในการสร้างแรงจูงใจและความผูกพันของคนในองค์กร เพื่อให้ทำงานร่วมกันได้ อย่างมี
ความสุข โดยใช้ กระบวนการ  Appreciation-Influence-Control  (A-I-C)  ซึ่งเป็นเทคนิคการประชุม/วางแผน แบบมีส่วนร่วมอย่างสร้างสรรค์ ที่การระดมสมอง ทำให้เกิดความเข้าใจสภาพปัญหา/ขีดจำกัดความต้องการ/และศักยภาพของผู้เกี่ยวข้องในเรื่องต่างๆ เป็นวิธีการที่เปิดโอกาส ให้ผู้เข้าร่วมประชุมได้ มี เวที พูดคุยแลกเปลี่ยน ความรู้ ประสบการณ์  นำเสนอข้อมูลข่าวสารเป็นกระบวนการที่ช่วยระดมสมอง วิเคราะห์  พัฒนาทางเลือกเพื่อใช้ในการแก้ปัญหาและพัฒนาเกิดการตัดสินใจร่วมกัน เกิดพลังของการสร้างสรรค์และรับผิดชอบต่อการพัฒนาชุมชน
ขั้นตอนก่อนเริ่มกระบวนการ  AIC  เริ่มจากการคัดเลือกผู้เข้าประชุม เตรียมประเด็น เขียนวัตถุประสงค์ของประเด็นการแบ่งกลุ่ม การเตรียมห้องประชุม เตรียมอุปกรณ์
วิธีประชุมทำงาน การประชุมแบ่งเป็น 6 ขั้นตอน ดังนี้
1.ขั้นตอน   เข้าใจสถานการณ์ สภาพความเป็นจริง (reality)
2.ขั้นตอน   สร้างวิสัยทัศน์ สภาพที่คาดหวังในอนาคต (vision)
3.ขั้นตอน   คิดหากลวิธี (solution design)
4.ขั้นตอน   จัดความสำคัญคิดหากลวิธี (priority)
5.ขั้นตอน   วางแผนหาผู้รับผิดชอบ (responsibility)
6.ขั้นตอน   จัดทำแผน /กิจกรรม/โครงการ (action plan)
ภายหลังการประชุม   มีความสำคัญยิ่งกว่าการประชุม เนื่องจากผู้เข้าร่วมประชุมย่อมรู้ ตนเองว่า ได้ เสนออะไรไป หน้าที่บทบาทของตนเกี่ยวกับงานนี้ เป็นของแต่ละคน ที่จะต้องรับไปเสนอผู้เกี่ยวข้อง นำไปปฏิบัติตามแผน และประชุม ทบทวนงานตามข้อชี้วัดและเป้าหมาย ปรับเปลี่ยนกลวิธี และการสนับสนุนเพื่อขจัดอุปสรรค ที่ทำไม่สำเร็จ กิจกรรมใดที่สำเร็จแล้วก็ต้องพัฒนาโครงการ ( programmed development)  คิดกิจกรรมใหม่ๆ เพราะความสำเร็จในเรื่องหนึ่ง ถือว่าสำเร็จขั้นหนึ่ง  ยังจะต้องพัฒนาในขั้นต่อไป

ส่วนที่ 6 : Resource sharing
คณะกรรมการบริหาร DHS  ได้มีการประชุมและมีข้อตกลงร่วมกันในการกำหนดทิศทางการจัดการ
ระบบสุขภาพอำเภอนิคมน้ำอูนและระบุขอบเขตไว้ชัดเจน  ดังนี้
ขั้นที่ 1  คปสอ.  เป็นคณะกรรมการที่จัดตั้งขึ้น เพื่อการบริหารจัดการและพัฒนาระบบสาธารณสุขภายในองค์กรสาธารณสุขในระดับอำเภอ  มีเป้าหมาย เพื่อพัฒนาคุณภาพหน่วยบริการอย่างมี ดุลยภาพและประสิทธิภาพ โดยมีภารกิจดังนี้
1.1 สร้างสมดุลระหว่างนโยบายที่ได้ รับสู่การปฏิบัติในพื้นที่
1.2 การจัดผังการรับบริการ การดูแลประชาชน ตามสถานการณ์ จริง
1.3 การจัดการทรัพยากรด้านงบประมาณ บุคลากรและวัสดุ ครุภัณฑ์ทางการแพทย์  
1.4 การพัฒนาศักยภาพบุคลากรและสนับสนุนวิชาการแก่ระบบบริการปฐมภูมิ
1.5 การพัฒนาระบบบริการด้านการรักษาพยาบาลในภาพรวม
1.5 จัดระบบสนับสนุนการทำงานของ หน่วยบริการปฐมภูมิ
ขั้นที่  2  DHS  เป็นคณะกรรมการที่จัดตั้งขึ้น เพื่อการเชื่อมต่อกับภาคีทุกภาคส่วนและเชื่อมต่อกับ อบต. ให้เป็นหุ้นส่วน (Partnership)ในการทำงานด้านสุขภาพ  โดยมีภารกิจ เพื่อให้เกิดระบบและกลไกบริหารจัดการเฝ้าระวังป้องกัน ควบคุมโรคและภัยสุขภาพของพื้นที่โดยบุคคล กลุ่มคนในพื้นที่อย่างมีประสิทธิภาพ ประสิทธิผล ทันสถานการณ์ เพื่อตอบสนองการดูแลตนเอง เพื่อให้เกิดผลลัพธ์ ด้านการเปลี่ยนแปลงอัตราตาย ความพิการ  คุณภาพชีวิตก่อให้เกิดความรู้สึก คุณค่าในตัวเอง และสำเร็จใน
ชีวิตและความสุข โดยที่กระบวนการเรียนรู้ที่เกิดจากบริบทในพื้นที่จริงและจากการทำงานประจำไปสู่การวิจัย
มีคณะทำงาน
ขั้นที่  3  INN   เป็นพลังในการเปลี่ยนแปลงสังคมโดยคนในชุมชนเอง โดยทีมสุขภาพอำเภอจะทำ
หน้าที่ในการส่งเสริมสนับสนุน อำนวยการเพื่อให้ ชุมชนสามารถพึ่งตนเองด้านสุขภาพได้  ตั้งแต่ระดับ
 I-Individual เช่น ส่งเสริมสนับสนุน กิจกรรม 3 อ 2 ส
 N- Node ส่งเสริมสนับสนุน กิจกรรมการจัดตั้งชมรมต่างๆ 
 N-Networkเช่น ส่งเสริมสนับสนุนเครือข่าย เป็นต้น
ส่วนที่ 7 : Essential care
การจัดบริการด้านสุขภาพที่จำเป็น อำเภอนิคมน้ำอูนมีแนวคิดการจัดบริการ จากความเชื่อเรื่องการมี
สุขภาพดี จะมีความเชื่อมโยงอย่างเป็นพลวัตเกี่ยวข้อง 3 ปัจจัยหลัก ดังนี้
1.ระบบบริการสาธารณสุขการบริการตามวิถีชีวิต โดยจะให้บริการแบบองค์รวมให้การรักษาทั้งมติ ทางกาย ใจ อารมณ์ สังคมและจิตวิญญาณ แบบผสมผสานทั้ง การส่งเสริม ป้องกัน รักษาและฟื้นฟูสภาพ ทั้งแบบการแพทย์แผนปัจจุบันและการแพทย์ทางเลือก
2. การจัดสภาพแวดล้อม จะมีการสานความสัมพันธ์ อันดี ในทุกองค์กร ทั้งองค์กรทางการเมืองใน
ระดับท้องถิ่น องค์กรการปกครอง องค์กรทางการศึกษา องค์กรทางเศรษฐกิจ สังคม วัฒนธรรมและสิ่งแวดล้อม 
3. ปัจเจกบุคคล การทุกขั้นตอนการบริการ การสื่อสาร ผู้ให้บริการจะต้องมี ความตระหนักถึงความเป็นปัจเจกบุคคลที่มีความแตกต่างทั้ง ด้านกรรมพันธุ์ ความเชื่อ วิถีชีวิต พฤติกรรม ฯลฯ
ผลลัพธ์จากการขับเคลื่อนสุขภาพของ  Unity of District Health System Teams  ที่ผ่านมา
พบว่าผลลัพธ์ ด้านอัตราการป่วย การตาย ความพิการ ยังไม่ชัดเจนมากนัก สถิติหรือตัวเลขที่เปลี่ยนแปลงมาก
นัก  แต่หลังจากทีมมีความเข้าใจ  แล้วไปกระตุ้นหนุนเสริม  เติมเต็มในส่วนที่ขาดของกันและกันทั้งในส่วนของ
เจ้าหน้าที่เอง  ประชาชนและผู้มีส่วนได้เสียแล้ว  รู้สึกรับรู้ได้  งานที่ได้กระทำลงไป  มีการจัดการ

โอกาสพัฒนาและการต่อยอด 
การรักษาระบบที่วางไว้  แม้นว่าผู้บริหารระดับสูงในอำเภอนิคมน้ำอูนจะมี การเปลี่ยนแปลง
โยกย้าย เช่น นายอำเภอ ผู้อำนวยการโรงพยาบาลและหัวหน้าส่วนราชการอื่น เป็นต้นและการที่สามารถ ขยาย  NODE , NETWORK  ให้ ขยายเข้าไปในภาคส่วนอื่นมากขึ้น เช่น ภาคส่วนเอกชนในระดับอำเภอ ระดับจังหวัดมากขึ้น